[Health systems in sub-Saharan Africa: back to basics].

E n l’an 2000, huit Objectifs du millénaire pour le développement (OMD) ont été définis. Trois d’entre eux concernaient directement la santé (OMD 4, 5 et 6). Dix ans plus tard, force est de constater que ces OMD ne seront pas atteints en 2015 dans les pays d’Afrique subsaharienne. Cette situation est illustrée par des systèmes de santé primaires dans un état insuffisant, voire dégradés dans de nombreux pays. Leur fonctionnement laisse souvent à désirer, avec des personnels en quantité insuffisante et surchargés, mal formés et insuffisamment encadrés, des procédures de gestion peu harmonisées et une gouvernance sanitaire globalement déficiente. Parallèlement, onconstateunemontée enpuissance du secteur privé, que ce soit au travers de structures dirigées par des acteurs nationaux ou des acteurs de l’aide au développement voire de l’humanitaire. À ce titre, les fondations privées étrangères ont pris un rôle prépondérant, non seulement sur le plan opérationnel mais également sur celui des stratégies de santé impriméesenAfrique.Certainsdecesacteursmanquent de transparence, et la frontière entre générosité et intérêts financiers est parfois difficile à établir. Des conflits d’intérêts sont de plus en plus manifestes. On relève aussi, depuis plus de dix ans, une verticalisation des approches, qui cherchent à traiter de manière spécifique les pathologies désignées comme constituant des priorités de santé, avec des stratégies, des organisations et des actions propres. Des sommes considérables y ont été investies. Enfin, il est constaté une montée importante des inégalités sociales sur le continent africain, avec en particulier des écarts croissants dans l’accès aux soins. Ainsi, le coefficient de Gini (mesure du degré d’inégalité de la distribution des revenus dans une société donnée) permet de mettre en lumière la situation actuelle des pays africains, lesquels sont, à l’évidence, dans la majorité des cas, très inégalitaires. Parmi les causes qui aboutissent à ce paysage de la santé en Afrique subsaharienne, quatre principales peuvent être citées : – des investissements insuffisants dans la santé : en 2000, à Abuja, les États africains s’étaient engagés à respecter le principe d’investir 15 % (ou même 10 %) de leur budget national dans la santé ; la plupart de ces pays en sont très loin (même si certains ont consenti des efforts importants), le chiffre étant pour la plupart des États de 7 ou 8 %, certains moins encore ; – des stratégies de santé trop diluées : avec l’arrivée des stratégies verticales, de nombreux programmes spécifiques ont été lancés en Afrique – avec une accélération dans les années quatre-vingt-dix, sous l’effet de la multiplication des fonds internationaux. Les ministères de la Santé africains se retrouvent ainsi parfois à gérer plusieurs dizaines de programmes de santé spécifiques, souvent budgétivores et surtout consommateurs de ressources humaines déjà rares, alors même que leur système de santé de base n’est pas performant. Ces programmes spécifiques de financement ont souvent leurs propres processus de gestion, différents des processus nationaux, et conduisent – bien qu’animés des meilleures intentions – à déstabiliser un peu plus le fonctionnement des systèmes de santé des pays bénéficiaires ; – un manque de leadership des ministères de la Santé en Afrique : sous l’action d’une multitude d’acteurs internationaux spécialisés intervenant en Afrique, on constate unmanque significatif de capacité des ministères de la Santé à coordonner correctement l’ensemble des acteurs. Par ailleurs, les flux financiers venant de l’étranger ont tendance à dicter les priorités de santé aux dépens de leur souveraineté ou de leurs besoins réels ; – une coopération publique qui s’affaiblit : à l’instar de la France, la coopération publique bilatérale dans le domaine de la santé a largement été éclipsée par la coopération multilatérale et des fonds internationaux. Les compétences publiques françaises dans la santé se sont réduites au profit des acteurs privés. 1 http://hdr.undp.org/en/media/HDR_20072008_EN_Complete. pdf (tableaux, pages 281 à 284) d o i: 1 0 .1 6 8 4 /m st .2 0 1 3 .0 1 3 2